DOKU ENJEKSİYONU İLE BACAK EĞRİLİKLERİNİN DÜZELTİLMESİ

Geçmiş: Zayıf veya asimetrik baldırlar vücut imajı sorunları yaratabilirler. Bu deformiteler silikon baldır protezleri veya silikon enjeksiyonları ile düzeltilebildikleri gibi ayni zamanda otolog yağ veya doku kokteyli ile de düzeltilebilirler.

Metodlar: Hasta ayakta dururken bacakların ince ve asimetrik kısımları işaretlenir. Tibianın anteromedial kısmında dizden ayak bileğine kadar deprese bölgeler gözlenir. Yağ dokusu genel anestezi altında 4 mm lik kanül ve enjektör kullanılarak alınır, kan ve yağları elimine etmek için santrfüj edilir, antibiyotik ilave edilir ve az miktarlardaki yağ greftleri 15-26 cm uzunluğunda ve 3 mm çapında bir kanül ile değişik tabakalara enjekte edilir. Doku kokteyli hazırlamak için dokular (dermis, fasya ve yağ) 16 numaralı iğnenin içinden geçecek şekilde 0,5 mm lik parçalara ayrılır. Enjekte edilecek miktar bozukluğun derecesi ve bacakları çapına göre değişir. Overkorreksiyon yapmaktan ziyade gerekirse enjeksiyonlar 3 aylık aralıklar ile iki ile dört arasında tekrarlanır.

Sonuçlar: 1992 ile 2003 arasında 77 hastaya otolog yağ ve doku kokteyli ile baldır büyütmesi yapıldı ve bir ile sekiz yıl arasında izlendi. Sonuç hastaların çoğunda tatmin edici idi. 12 hastada ilk enjeksiyondan sonra küçük düzensizlikler ve asimetriler gözlendi ve ikinci enjeksiyonda düzeltildi. Hiçbir hastada enfeksiyon olmadı.

Karar: Otolog augmentasyon ve şekillendirme skarsız, uzun ömürlü sonuçlar verir, geç komplikasyonları ve muhtemel düzeltmeleri yoktur.

Anaktar kelimeler: Baldır büyütme, silikon implantlar/protezler, otolog yağ enjeksiyonu, doku kokteyli enjeksiyonu

GİRİŞ

Son zamanlarda bacaklar hem kadınlar hem de erkeklerde çok önemli sekonder cinsiyet karakteristiği halini almıştır. Tek taraflı kas atrofisi olan kadın hastalar ve genç erkek atletler ince, zayıf veya asimetrik baldırları nedeni ile (buna “bir deri bir kemik bacaklar” da denilir) mutsuz olabilmektedirler (1-5). Hastalar artan sıklıkta plastik cerrahlardan bu bacak bozukluklarının düzeltilmesi için yardım aramaktadırlar. Hastalar bozulmuş fonksiyonların düzelmiyeceğini bilmekte fakat kısa etek giymeyi veya yüzme havuzunda dikkati çekmemeyei arzulamaktadırlar (6-8). Tek veya iki taraflı baldır deformitelerinin nedenleri a) subkütan hücresel yağ dokusunun konjenital hipopilazi veya aplazisi; b) clubfoot, serebral felç ve sipina bifida sekeli: c) poliyomiyelit veya osteomiyelid sekeli; ve d) femur kırıklarından sonraki travma ve yanığa bağlı kontraktürlerdir (1-8). Bölgemizde 1985 e kadar  Rickets’e bağlı parantez bacak deformitesi ve bunun düzeltilmesi taleplerine rastlıyorduk.

Bu deformitelerin düzeltilmesi genellikle silikon baldır protezleri veya sıvı silikon enjeksiyonları ile sağlanırdı (1-13). Ancak otolog yağ veya doku kokteyli enjeksiyonları bu bozuklukların düzeltilmesinde daima bizim ilk tercihimiz olmuştur (14-17). Bu İngilizce literatürdeki bu tekniğin ilk yayınlanmasıdır.

1985 ten itibaren Erol kliniğimizde yağ enjeksiyonları konusunda büyük bir deneyim kazanmış ve 1989 da “doku konteyli enjeksiyonu” nu geliştirmiştir (14). O zamandan beri çok sayıda modifikasyon ve geliştirmeler bu tekniğin kullanımını daha pratik ve etkili hale getirmiştir (14-16). Bu yazı 77 hastalık seride yağ ve doku kokteyli enjeksiyonu ile baldır augmentasyonunda Erol’un yaklaşımı ve deneyimimi anlatmaktadır.

MATERYEL VE METODLAR

Mikro yağ greftlerinin alınması ve hazırlanışı

Erol tarafından hazırlanan ve popülerize edilen bu teknik zaman içinde geliştirilmiştir. 1985 ve 1992 arasında tedavi edilen ilk grup hastada (ki bunlar yazıya dahil edilmemiştir) yağı toplamak için araya bağlanabilen steril bir şişesi olan vakum makinesi kullanılmıştır. Yağ grefti herhangi bir işleme tabi tutulmaksızın hemen enjekte edilmiştir. 18 ile 16 numaralı kanüller kullanılmış ve bütün hastalara muhtemel erimeyi telafi etmek için normalin üzerinde düzeltme yapılmıştır. 1992 den 1996 ya kadar yağ 4 mm lik kanül ve enjektör ile alınmış, Ringer Laktat solüsyonu ile yıkandıktan sonra her 50 cc ye 1 gr birinci kuşak sefalosporin ilave edilerek hazırlanmıştır. Overkorreksiyon yapılmamıştır çünkü küçük greftlerin büyüklere göre çok daha iyi damarlandığı görülmüştür.

1996 dan sonra görülen hastalarda yağ greftleri gene genel anestezi altında enjektör ve 4 mm lik kanül kullanılarak elde edilmiştir. Yağ hücrelerini zedelememek için lokal anestezik kullanılmamıştır. Yağ almak için karın ve bel, arasıra da trokanterik bölge ve kalçalar tercih edilmiştir. Elde edilen yağ 3000 devirde 3 dakika santrfüj edilmiş (Şekil 1) hücredışı yağ ve kan elimine edilerek her 100 cc ye 1 gr birinci kuşak sefalosporin katılarak yağ enjeksiyona ve dondurularak saklanmaya hazır hale getirilmiştir (14-15).

Doku kokteylinin alınması ve hazırlanışı

Mini-mikro dermis-fasya-yağ greftleri eksize edilen skar dokularından, veya abdominoplasti veya meme küçültme sırasında çıkartılan dokulardan hazırlanmıştır. Dokular (dermis, fasya, yağ) 16 numaralı iğne ucu içinden geçecek şekilde 0,5 mm çapında çok küçük parçalara kıyılmış ve enjeksiyon öncesi antibiyatik ilave edilmiştir (Şekil 1) (14-16)

Dondurarak saklama

Kalan doku kokteyli ve yağ dondurularak saklanmıştır. Parçalar 50 cc lik steril tüplere konulup etiketlenmiş ve sıvı azot tankı içine batırılarak -196 derecede dondurulmuş daha sonra bir derin soğutucuda (Electrolux UF 601 tıbbi dondurucu) -80 santigrat derecede saklanmıştır.

Ameliyat öncesi planlama

Önce bacakların standard fotoğrafları çekilmiştir. Bacakların kalınlaştırılacak ince ve asimetrik kısımları hasta ayakta iken işaretlenmiştir. Çökük kısımlar diz ile ayan bileği arasında tibianın antero-medial taraflarında gözlenmiştir. Ameliyat sırasında yardımcı olması için işaretli alanları gösteren fotoğraflar çekilmiştir (Şekil 1).

Cerrahi

20 cc %0,5 bupivacaine, 0,25 mg adrenalin, 20 cc serum fizyolojik ve 20 mg triamcinolone acetonide içeren anestetik karışım enjeksiyon yapılması planlanan alanlara enjekte edilmiştir. Bu solüsyonun verilmesinin amacı ameliyat sonrası ödem ve ekimozu azaltmak, damarlarda büzüşme sağlayarak emboli riskini azaltmaktır.

Her bir bacağa 75 ile 200 cc arasında yağ veya kokteyl enjekte edilmiştir (Şekil 2). Küçük miktarlarda mikro-mini greftler 15 ile 26 cm uzunluk ve 3 mm çaplı uzun kanüller kulanılarak enjekte edilmiştir (14,17-19). Maksimum revaskülarizasyonu sağlamak için over korreksiyon yapılmamıştır. Enjeksiyonlar gereksinime göre üç aylık aralıklar ile iki ile dört kez arasında tekrarlanmıştır.

SONUÇLAR

1992 ve 2003 arasında ortalama yaşı 25 olan (20 ile 35 yaş arasında değişen) 77 hastada 144 baldır büyütme yapılmıştır. Bütün hastalarda otolog dokular (12 hastada doku kokteyli geri kalanında yağ enjeksiyonu) kullanılmıştır. Her bir bacağa total olarak 75 ile 200 cc (ortalama 132 cc) yağ veya doku kokteyli enjekte edilmiştir. Tekrarlayan enjeksiyonlar üç ay aralar ile 17 hastada iki kez, 37 hastada 3 kez, 23 hastada 4 kez yapılmıştır (Şekil 3-7). Takip bir ile sekiz yıl arasında (ortalama 3,5 yıl) olmuştur.

Sonuç hastaların çoğunluğunda tatmin edici olmuş bir ile dört enjeksiyon sonrası bütün hastalarda planlanan şekil elde edilmiştir. 12 hastada ilk enjeksiyon sonrası hafif düzensizlik veya asimetriler gözlenmiş fakat bunlar ikinci enjeksiyonda düzeltilmiştir. Hastaların hiçbirinde enfeksiyon görülmemiştir.

TARTIŞMA

Estetik güzelliği öğrenmektir ve güzellik görünüm olarak herkes için aşikar olmakla birlikte tanımlanması ve açıklanması son derece güçtür. Güzelliğin algılanması beynin kavrayıcı kısmında (neo-korteks) değil fakat limbic sistem denilen ilkel beyin kısmında lokalize olan yarı bilinçsiz bir durumdur (9,10,13). Ricketts (20) matematik ve geometrik hesapalamalar yaparak insan vücudunun yapısını, harmonisini, dengesini ve oranlarını analiz etmiştir. Estetik olarak ideal olan altın oranlar eski Mısırda bilinmentedir ve eski Yunanlılarca sanat ve mimaride uygulanmıştır. 1202 de İtalyan matematikçi Filius Bonacci altın oranın boyutlarını 1:1,618 olarak belirlemiştir ve 16. yüzyıl Alman bilimadamı Johannes Kepler buna kutsal oran demiştir (10).

Baldırların ideal boyutları Howard (5) tarafından tanımlanmıştır ve analizlerde baz olarak Leonardo da Vinci nin çizimlerini anlınmıştır. Baldır estetiğindeki altın oran ayak bileği ile gastroknemiusun kasının alt sınırı arasındaki mesafe ile diz ve gastroknemius kasının medial kurvatürdeki en kabarık kısmının arasındaki mesafenin birbirine eşit olması olarak belirlenmiştir. Gastroknemius kasının toplam uzunluğu önceki değerin 1,6 sıdır. Von Szalay (9) atraktif kadınlarda baldır çevresinin 33 ile 36 cm arasında olduğunu belirlemiş ve bundan çok daha kalın veya ince bacakların estetik olarak kabul edilemez olduğunu bildirmiştir (7-10).

Baldır büyütme kozmetik nedenler ile veya travma, hastalık ve konjenital az gelişmelerin düzeltilmesi için yapılır (/2-13,15,16). Günümüzde artan sayıda hasta genel görüntülerini daha iyi hale getirmek için baldır büyütme istemektedir (1-9).

Baldırın şekli gastroknemius ve soleus kaslarının gelişimi, baldır kemiklerinin uzunluk ve yerleşimi ve deri altı yağ dağılımı ile ortaya çıkar (4-11). Pür estetik nedenler ile kemikleri değiştirmeye çalışmak hem güç hem de pek çok olguda realistik değildir (8-12). Buna karşılık uygunsuz yağ dağılımı liposuction ile düzeltilebilir ve az gelişmiş kas implanlar ile büyütülebilir. Yumuşak doku dolguları baldır büyütme metodu olarak implantların yetini tutamazlar ama hafif baldır yüzeyi düzensizliklerinin giderilmesi için hazır implantlara alternatif olarak kullanılabilirler (5-11).

Silikon implantlar ile hacim ve şekil düzeltilmesi veya restorasyonu prensibi iyi bilinmektedir ve son 5 onyılda meme cerrahisinde kendini kanıtlamıştır (4-12). Baldır implantları elle yontularak şekillendirilebilen katı, yarı-yumuşak silikon/jel den veya koheziv silikone içeren kalın solid silikon kılıflardan yapılır (1-13). Baldır büyütme bir veya daha fazla implantın bacakların medial ve lateral kısımlarına yerleştirilmesi ile yapılabilir (2-12). İlk kez 1979 da Carlsen ve Glicenstein baldır büyütme problemine işaret etmiş ve bunu farklı çalışmalar izlemiştir (2-12). Bütün bu takdimlerde silikon jel ile dolu veya silikon lastik implantlar kullanılmış, bunlar baldırın derin fasyasının altına yerleştirilmiştir (1-9). Silikon implantların görülür kapsül kontraksiyonu, enfeksiyon ve dışarı atılma gibi problemleri vardır. Yumuşak lastik implantlarda hernekadar hastalar baldır şeklini beğense de kenarları ele gelebilmektedir ve implantın konulduğu bölge kenarlarındaki kastan daha serttir (2-10). Baldır protezleri bilek bölgesindeki deformiteleri düzeltemez ve yer değiştirme, kapsül kontralsiyonu ve dışa atılma gibi dezavantajları vardır (2-13,15,16).

Solid implantların sakıncalarını azaltmak veya ortadan kaldırmak için yeni teknikler geliştirilmiştir ve protezler kas içine (11), fasyotomi ile periost üzerine yerleştirilmişler (12), transverse rektus abdominis miyokütan (TRAM) flebin mikrocerrahi transferi ile (21,22) ve daha yakınlarda yeni geliştirilmiş kombine baldır-tibia implantları ile (13) tedavi edilmişlerdir. Bu protez hem baldır hem de baldır ve ayak bileği arasındaki bölgeyi büyütmek ve düzeltmek için yapılmıştır (12,13,15,16). Ancak diğer protezler gibi bu implant da otolog doku değil bir yabancı maddedir. 35 yıllık takip sonrası protezlerin kapsül kontraksiyonu, enfeksiyon, görülür olma, ele gelme, yer değiştirme, bacağın sertliğinde anormallik, protez yırtılması ve kemik yüzeyinin aşınması gibi sakıncaları iyi anlaşılmıştır (3,6,9,10,12).

Otolog doku enjeksiyonlarının kullanımı silikon enjeksiyonları ve implantlarının sakıncalarını bertaraf etmek için geliştirilmiştir (14-19). Literatür taraması TRAM free flap (21,22). otolog doku kokteyli (14-16) ve yağ enjeksiyonlarının (14-16) baldır kontur deformiteleriniğn düzeltilmesinde mükemmel sonuçlar verdiğini göstermiştir (17-19,23,24). Kas kütlesi spor ve fizik aktivite ile değiştirilebilir ama kolayca değiştirilebilen tek alan deri altı yağdır. Bölgesel olarak yağ ve doku kokteyli ile volümetrik yüz tazelemedeki deneyimlerimizi bu alana da uyguladık. Bu makalede tanımlanan teknik istediğiniz her yere doku ilave edebilme ve enjeksiyondan hemen sonra sonucu görebilme avantajını sunar. Bu bir flep değil greft olduğu için bir miktar erime olabilir ama üç ay sonra sonuçlar ortaya çıkar ve gerekiyor ise ilave enjeksiyonlar ile daha fazla doku verilebilir (14-19).

Deneyimlerimiz yağ enjeksiyonunun çok etkili, kolay uygulanabilir, uzun süre etkili ve ameliyat sonrası çok kısa iyileşme süresi olduğunu göstermiştir. Yağ enjeksiyonunun tek dezavantajı tekrarlayan enjeksiyonlar ve düzeltme dokunuşlarına ihtiyaç duymasıdır. Doku konteyli mini-mikro dermis-fasya-yağ greftleri karışımıdır ve çoğunluğu dermis mikro partiküllerinden oluştuğu için yağ greftleri ile karşılaştırıldıklarında daha fazla hayatta kalma oranına sahiptir ve uygun ve kalıcı sonuçlar için bir veya iki enjeksiyon yeterlidir. Ancak doku kokteylini elde etmek yağ çekmekten daha komplikedir ve bu tekniğin esas dezavantajı enjekte edilebilecek dokuların mevcut olup olmamasıdır.

SONUÇ

77 hastada otolog dokular ile baldır büyütme yapıldı ve 1 ile 8 yıl arasında takipte herhangi önemli bir komplikasyona rastlanmadı. Doku enjeksiyonu otogreft kullanılması küçük göze çarpmayan iz, geç komplikasyon olmayışı, ufak düzeltici enjeksiyonlar yapabilme fırsatı ve uzun ömürlü sonuçlar gibi pek çok avantaj sunmaktadır. Seçilmiş hastalarda baldır büyütme için bu tekniğin kullanılmasını öneririz.